对医院产权制度改革的思考

摘　要　通过诠释科斯定理的３种表述方式并引用部分国际经验，说明国有医院产权制度改革的关键是产权清晰和减少交易成本，产权改革并不必然导致私有化。而国有医院因为多级委托—代理，使责任不能具体落实，导致产权不清晰。建议通过市场微观调控和政府宏观调控两方面来进行产权改革。政府应该根据区域卫生规划来确定医疗机构设置规划和布局，搞好医院分类管理改革，并逐步完善相应的配套政策与法规。
关键词　产权　科斯定理　交易成本
　　Ａｂｓｔｒａｃｔ Ｔｈｉｓ ｐａｐｅｒ ｐｒｏｐｏｓｅｄ ｔｈａｔ ｔｈｅ ｋｅｙ ｐｏｉｎｔｓ ｆｏｒ ｔｈｅ ｒｅｆｏｒｍ ｏｆ ｐｒｏｐｅｒｔｙ ｒｉｇｈｔｓ ｆｏｒ ｈｏｓｐｉｔａｌ ｓｔｒｕｃｔｕｒｅ ｉｓ ｃｌｅａｒｌｙ ｄｅｆｉｎｅｄ ｐｒｏｐｅｒｔｙ ｒｉｇｈｔｓ ａｎｄ ｒｅｄｕｃｉｎｇ ｔｒａｎｓａｃｔｉｏｎ ｃｏｓｔ ｂｙ ｃｉｔｉｎｇ ｔｈｒｅｅ ｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎｓ ｏｆ ｔｈｅ Ｃｏａｓｅ Ｔｈｅｏｒｅｍ ａｎｄ ｔｈｅ ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｓ,ｔｈｅ ｒｅｆｏｒｍ ｗｏｕｌｄ ｎｏｔ ｎｅｃｅｓｓａｒｉｌｙ ｌｅａｄ ｔｏ ｐｒｉｖａｔｉｚａｔｉｏｎ．Ｍｕｌｔｉｐｌｅ ｐｒｉｎｃｉｐａｌ－ａｇｅｎｃｙ ｐｒｏｂｌｅｍｓ ｔｈａｔ ｍａｄｅ ｔｈｅ ｐｕｂｌｉｃ ｈｏｓｐｉｔａｌｓ ｌｅｓｓ ａｃｃｏｕｎｔａｂｌｅ ｂｒｉｎｇ ｏｎ ｔｈｅ ｐｒｏｐｅｒｔｙ ｒｉｇｈｔｓ ｕｎｃｌｅａｒｌｙ ｄｅｆｉｎｅｄ．Ｉｔ ｓｕｇｇｅｓｔｅｄ ｔｈａｔ ｔｈｅ ｒｅｆｏｒｍ ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ｒｅｇｕｌａｔｅｄ ｂｙ ｔｈｅ ｍａｒｋｅｔ ａｔ ｍｉ-ｃｒｏ-ｌｅｖｅｌ ａｎｄ ｇｏｖｅｒｎｍｅｎｔ＇ｓ ｍａｃｒｏ－ｒｅｇｕｌａｔｉｏｎ．Ｔｈｅ ｇｏｖｅｒｎｍｅｎｔ ｓｈｏｕｌｄ ｐｌａｎ ａｎｄ ｏｖｅｒａｌｌ ａｒｒａｎｇｅ ｔｈｅ ｍｅｄｉｃａｌ ｉｎｓｔｉｔｕｔｉｏｎ ｉｎ ａｃｃｏｒ-ｄａｎｃｅ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｒｅｇｉｏｎａｌ ｈｅａｌｔｈ ｐｌａｎｎｉｎｇ ａｎｄ ｃｏｎｔｉｎｕｅ ｔｏ ｄｅｅｐｅｎ ｔｈｅ ｈｏｓｐｉｔａｌ ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ ｒｅｆｏｒｍ ａｎｄ ｉｍｐｌｅｍｅｎｔ ｔｈｅ ｌａｗｓ ａｎｄ ｐｏｌｉｃｙ ｃｏｎｃｅｒｎｅｄ．
　　Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ ｐｒｏｐｅｒｔｙ ｒｉｇｈｔｓ,ｔｈｅ Ｃｏａｓｅ Ｔｈｅｏｒｅｍ,ｔｒａｎｓａｃｔｉｏｎ ｃｏｓｔｓ
　　
　　目前，许多国有(公立)医院存在着成本不合理上涨、效率低下、服务质量差、患者不满意、人才流失、资源不足与浪费并存、漠视低收入者等问题。医院缺乏改善运营绩效的动力和相关制度。城镇职工基本医疗保险、医院分类管理、医药分业等多项卫生改革使医院感受到更多的压力。加入ＷＴＯ后，国有医院不可避免地面临着来自民营、中外合资合作医院的挑战，使竞争加剧。与民营医院不同的是，国有医院还面临着医院产权管理与责任落实、医院与职工关系、医院与政府的关系、医院国有资产流失等种种问题，这些问题单纯靠医院内部机制改革解决不了根本问题。国有医院作为一个经营实体，除了完成其社会职能之外，也要兼顾自身的利益和发展。因此，必须建立现代医院制度，而当前没有一种可遵循的标准化模式。在相关理论与实践并不成熟的情况下，国有企业的产权制度改革对医院改革有着一定的示范效应。医疗服务因为其特殊性，在效仿国有企业产权制度改革模式或者创建新的管理制度时，应尽量避免国有企业改革中的教训，搞出自己的特色，这是让医院走上健康发展轨道的基础。
　　１　科斯定理与产权制度改革
　　产权理论是国有企业改革的一个重要理论依据，进行产权制度改革的卫生界也正在对该理论进行探讨。产权理论的核心是科斯定理。科斯定理有３种表述方式(１)。第一种表述为“市场交换的前提是产权的界定。”这说明产权制度改革是权利交换的行为规则。产权制度在经济中具有许多功能。首先，排他性产权的建立是市场机制发挥效能的必要条件；其次，明晰的产权可以有效地约束和规范交易人的交易行为。此外，产权明晰还可以建立激励机制，改善资源配置。第二种表述方式是说“假如产权被清楚地界定以及交易费用为零的话，不管谁拥有资源，那么资源的利用方式都是不变的。”说明只有在产权被明确界定的前提下，不同制度和不同合约的安排才能展开相互竞争，使那些有助于降低交易费用的制度或合约安排能替代那些内耗较大的制度或合约安排。强调了产权明晰对提高效率的决定性作用。同时，也说明了一点，无论该产权的所有权属于国家或是私人，在产权清晰的情况下，企业或者医院都可以达到有效率。所以说产权改革并不一定是私有化改革。科斯定理是一种理想状态，西方发达国家律师行业的兴盛说明交易费用不仅不为零，而且也是一笔庞大的费用。此外，最终达到有效率的决策并不等于实现这个过程同样有效率。第三种表述方式是“如果产权被清楚界定而且交易费用为零，那么就满足了帕累托最优的条件”，或者通俗地说效率达到最高，这说明在产权明晰的前提下，交易费用的高低才是效率高低的决定因素。因此，提高效率的关键是建立能有效降低交易费用的交易制度或合约安排。
　　因此，产权清晰、降低交易成本应该是国有企业或者医院产权制度改革的关键。所谓的产权清晰，就是要把某份“财产”的使用权、收益权和转让权落实到个人。如果最终没有人能够在法律的保护下放心大胆地行使“三权”或者说“三权”没有具体落实，那么产权就不能说是明晰的。
　　科斯定理论证了产权明晰与效率的关系，但是，在中国的具体环境下，要从无到有创建新的产权体系，代价有多大？换句话说，建立产权制度体系与不建立该体系的机会成本哪个更高？影响效率的因素不只１个，创建产权体系的过程会不会影响其他效率因素，会不会影响卫生服务的公平性？这些显然都不是科斯定理本身所能回答的。
　　２　国际经验
　　在美国，医院所有制形式呈现多元化，总体上可分为公立、非营利性和营利性３类，以非营利性医院为主体。美国现有营利性医院仅占１３％，大多数医院以非营利性为目的。三大类医院之间可根据医院的意愿相互转化，每年均有非营利性医院转变为营利性医院，或者营利性医院转变为非营利性医院；政府可购买非营性医院或营利性医院为国有医院，政府医院也可以转制为营利性医院。美国政府对私立医院给予很大支持。公费支持私立医院是美国的“一大特色”。
　　表１　２０００年部分ＯＥＣＤ国家公立、私立医院
　　　　　　　 病床数所占比例％　
　　此外，美国对医院从商业法、税法、组织管理、行业自律等均有着比较完善的监督管理。表１列出了２０００年部分ＯＥＣＤ国家公立、私立医院病床数所占的比例。奥地利的公立病床数达到了６９％，而荷兰则没有公立病床，尽管这些ＯＥＣＤ国家的公立、私立医院病床数的比例不一，但卫生费用占ＧＤＰ的比例都是较低的， 在《２０００年世界卫生报告》中这些国家卫生系统绩效的排名也是位于前列，这也从一个方面印证了科斯定理，说明了私有制未必优越，中国的产权制度改革未必大量私有化。这说明医院属于国有还是私人并不是绩效高低的根本，只要适合各国的国情，均是可行的，但前提条件是这些国家医院的产权是清晰的，不管是公立卫生服务系统，还是公—私混合型卫生服务系统，政府都可充分利用市场，并发挥其宏观调控功能。通过筹资、所有权、规制(法律、行政、经济手段)、培训(对提供者)以及广泛的健康教育、培训等手段来对卫生机构进行干预。其中筹资(ｆｉｎａｎｃｉｎｇ)的手段最为重要。
　　３　全民所有制医院的产权
　　本文所讲的国有医院主要是指全民所有制医院。全民所有制产权(２)的实现形式是国家所有制，是由国家代表全体人民拥有企业财产的占有、处分、使用和收益权的一种所有制形式。占有主体既不是自然人，因为国家所有制并不是按份共有、公民个人不能成为国家所有权的主体；占有主体也不是法人，在法人资产制度下，公司财产权归具有独立法人资格的公司所支配。机关、事业单位和社会团体法人与国家所有权主体没有直接的法定联系，不能把国有说成是国家机关法人所有。企业并没有成为独立法人，也不拥有财产的法人所有权。抽象的国家主权所有最后)变成政府所有。国有医院的资产最终所有者是全体人民，国有资产所有者的“代表”是国务院，国务院按照机构设置层层下放所有者代表的权利，最终各个政府机构成为条(各部委)块、(省、市、县)分割的具体的所有者代表，形成多级委托—代理。多级委托—代理问题中的关键是责任落实问题，国家作为委托人，对代理人的监管成本昂贵，信息不足，此外还存在着成为“管制俘虏”等道德风险问题。这样造成代理人为了谋求自身效用最大化，做出不利于委托人的行为，造成医院国有资产大量流失。为了降低代理成本，国家作为委托人就需要通过契约关系和对代理人行为的密切监督来约束代理人的违背委托人利益的行为。但是，在信息不对称和不确定的环境下，获取信息要付出很大代价，政府失灵的情况时有发生(３)。国有医院的产权似乎比较清晰，属于“全体人