摘 要 以世界卫生组织（ＷＨＯ）提出的卫生服务系统绩效评估框架为目标，以世界银行提出的卫生系统诊断工具为分析手段，对导致我国现阶段卫生绩效的结果、成因以及改善的办法与途径进行了系统分析，指出为改善我国现阶段卫生系统总体绩效不高的现状，必须要坚持公平优先、兼顾效率的原则，进一步改善基本卫生服务的可及性，提高卫生服务系统对人民群众普遍、合理期望的反应性。
关键词 卫生服务系统 绩效 中国
Ａｂｓｔｒａｃｔ Ｔｈｅ ｐａｐｅｒ ａｎａｌｙｚｅｓ ｔｈｅ ｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅ ｏｆ Ｃｈｉｎａ ｈｅａｌｔｈ ｃａｒｅ ｓｙｓｔｅｍ，ｔｈｅ ｒｅａｓｏｎｓ ｗｈｙ ｆｏｒｍｉｎｇ ｌｉｋｅ ｔｈａｔ，ａｎｄ ｔｈｅ ｍｅｔｈｏｄｓ ａｎｄ ｗａｙｓ ｆｏｒ ｐｅｒｆｅｃｔｉｎｇ ｉｔ ｕｓｉｎｇ ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ ｔｏｏｌｓ ｏｆ ｈｅａｌｔｈ ｃａｒｅ ｓｙｓｔｅｍ ｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅ ｐｒｏｖｉｄｅｄ ｂｙ Ｗｏｒｌｄ Ｂａｎｋ ａｎｄ ｔｈｅ ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｆｒａｍｅｗｏｒｋ ｏｆ ｈｅａｌｔｈ ｃａｒｅ ｓｙｓｔｅｍ ｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅ ｐｕｔ ｆｏｒｗａｒｄ ｂｙ ＷＨＯ．Ｉｔ ｃｏｎｃｌｕｄｅｓ ｔｈａｔ Ｃｈｉｎａ ｈｅａｌｔｈ ｃａｒｅ ｓｙｓｔｅｍ ｍｕｓｔ ｉｎｓｉｓｔ ｏｎ ｔｈｅ ｐｒｉｎｃｉｐａｌ ｏｆ ｅｑｕｉｔｙ ｐｒｉｏｒｉｔｙ ｆｉｒｓｔ，ａｎｄ ｔｈｅｎ ｅｆｆｉｃｉｅｎｃｙ，ｆｕｒｔｈｅｒ ｉｍｐｒｏｖｅ ｔｈｅ ａｃｃｅｓｓ ｔｏ ｂａｓｉｃ ｈｅａｌｔｈ ｃａｒｅ ｆｏｒ ｔｈｅ ｐｅｏ-ｐｌｅ，ａｎｄ ｂｏｏｓｔ ｔｈｅ ｒｅｓｐｏｎｓｉｖｅｎｎｅｓｓ ｏｆ ｈｅａｌｔｈ ｃａｒｅ ｓｙｓｔｅｍ ｔｏ ｐｅｏｐｌｅ'ｓ ｕｎｉｖｅｒｓａｌｌｙ ｌｅｇｉｔｉｍａｔｅ ｅｘｐｅｃｔａｔｉｏｎｓ．
Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ ｈｅａｌｔｈ ｃａｒｅ ｓｙｓｔｅｍ，ｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅ，Ｃｈｉｎａ
随着经济的发展，人民生活水平的不断提高，人们对生活质量与健康也就更加重视，进而也就对卫生系统的绩效更加关注。然而，如何进一步提高卫生服务系统的绩效，以满足广大人民群众与日俱增的卫生服务需要，也就成为现今人们广泛关注的课题。国际组织、各国学者都在进行积极探索、研究。其中，具有代表性的研究有：ＷＨＯ《２０００年世界卫生报告》中的卫生服务系统绩效评估方法(１)与世界银行“卫生改革与可持续性筹资旗舰课程”的卫生服务系统诊断理论与方法(２)。本文将以ＷＨＯ提出的卫生服务系统绩效评估框架为目标，以世界银行提出的卫生服务系统诊断工具为分析手段，对导致我国现阶段卫生系统绩效不高的结果、成因以及改善的办法与途径进行系统分析。
１ 卫生服务系统绩效目标
卫生服务系统是一个复杂的系统，以改善健康状况为主要目的的任何个人、团体、组织及相关资源都属于卫生系统的范畴。其组成包括：预防保健与医疗服务提供者；筹资中介组织；药品、试剂、医疗设备以及医生与护士等投入生产者；卫生服务计划与管理者等。可见，卫生服务系统具有多方参与的特点。在这个系统中，他们相互联系、相互影响，而又相互制约，需要共同努力才能实现系统的最终目标。为此，各子系统只有按照系统最终目标的要求，相互有序、协调配合地工作才能确保卫生服务系统最终目标得以高效地实现。然而，由于不同的参与方各有其不同的子目标，有些甚至可能是背离卫生系统最终目标，这使得卫生服务系统最终目标的实现比较困难。例如，作为卫生系统窗口单位的医院，其目标显然是与卫生服务系统改善人群健康的最终目标相一致的。它要体现救死扶伤、服务人民的宗旨。而这一切要有各子系统的积极支持与配合。要做到：要钱有钱、要物有物、要药有药，否则，医院实现其目标必然要打折扣。而作为企业的各种医用消耗品与设备的生产者，虽然其产品可以用于改善健康的活动，但根据市场经济的理论，其目的主要是追求经济收益的最大化。显然，医院的目标与企业的目标是不一致的。由于卫生服务系统自身的复杂性以及多方参与性的特点，要使其达到既定的目标就需要采取多种方式与方法。在明确其绩效目标的前提下，利用各种体制、机制上的措施，保证各子系统协调一致地服务于卫生服务系统的最终目标。为此，首先必须要进一步明确卫生服务系统的目标。ＷＨＯ在其《２０００年世界卫生报告》中指出：尽管促进健康是卫生系统的一个主要目标，但并不是惟一的目标。良好健康的目标其实质包含两层含义：优质以及个体之间的差异最小。优质意味着一个卫生系统对人民普遍合理的期望能够做出恰当的反应；差异最小意味着公平。《２００２年世界卫生报告》在世界上首次提出了卫生系统绩效目标应该包含３个方面：对健康状况(ｈｅａｌｔｈ ｓｔａｔｕｓ)的改进程度、对人群普遍、合理期望的反应性（ｒｅｓｐｏｎｓｉｖｅｎｅｓｓ）以及对财政分担的公正性（ｆａｉｒｎｅｓｓ ｏｆ ｆｉｎａｎｃｉａｌ ｃｏｎｔｒｉｂｕｔｉｏｎ）。其中，反应性是一个全新的概念，它包括２个方面：对人的尊重和以服务对象为核心。“对人的尊重”是指服务对象在就医时受到尊重，医护人员礼貌待人，在进行检查与治疗时能够保护患者的隐私；患者具有自主权，能够参与治疗方案的决定，并具有决定权；患者拥有隐私权，医疗机构能够对病史和医疗报告保密；卫生人员能仔细地倾听服务对象及其家属的陈述，与其有良好的交流。“以服务对象为核心”包括４个方面内容：医疗机构能够及时关注服务对象的需要，在需要时能够快速地获得医疗服务；基础设施质量好，候诊室有足够的空间、座位和新鲜的空气，设施清洁，能为患者提供健康、可口的食品；服务对象具有自由选择权，能够自由地选择各种医疗机构和医疗卫生人员；卫生机构具有良好的社会支持功能，允许服务对象的亲友探视，住院期间能够自由参加各种社会活动。其中，健康状况与反应性指标又分为水平与分布２个方面。即从平均状态与分布２个角度来刻画。以此为目标，ＷＨＯ对１９１个成员国的卫生服务绩效进行了评价。水平健康状况最好的国家为日本，其次为澳大利亚，排在第三位的是法国。它们的健康期望寿命（ＤＡＬＥ）分别为７４.５岁、７３.２岁和７３.１岁。健康分布状况排在前３位的国家分别是智利、英国与日本。水平反应性最好的国家是美国，其次为瑞士、卢森堡。反应性的分布排在前２位的依次为阿拉伯联合酋长国、保加利亚，并列第三的有３６个国家。哥伦比亚与卢森堡２国分别列筹资公平性的第一、二位。综合以上３个方面，卫生系统总体绩效列前３位的国家分别为：日本、瑞士和挪威。我国水平健康列８１位，健康分布状况列第１０１位；水平反应与土库曼斯坦并列第８８位，反应性的分布与圭亚那并列第１０５位；筹资公平性列第１８８位，为倒数第四。总体绩效列第１４４位。可见，我国卫生系统绩效并不令人满意。为什么我们得到如此的结果呢?芽应用世界银行“卫生改革与可持续性筹资旗舰课程”卫生系统诊断工具，我们可以对此结果进行系统的分析。
２ 影响卫生服务系统绩效的关键因素
世界银行专家认为，对卫生系统绩效的诊断应从５个关键控制点着手进行考虑。它们是卫生系统的组织、卫生筹资、服务供方的支付方式、管制以及社会营销。它们将对卫生系统的绩效产生影响。
